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在DRG付费改革的实施过程中，医疗机构在适应了DRG付费规则后，为了获得更多的医疗补偿，衍生了有别于传统按项目付费的新的医疗违规行为。

传统按项目付费方式下医疗违规行为主要表现在虚假医疗服务、虚假住院、串换项目等，DRG付费背景下对诊断、手术操作等数据质量及编码要求更高，医疗违规行为转变为分解住院、高套点数、转嫁费用、诊疗不足、推诿患者等。

高套点数，别称高套分值、高编入组、高套编码、低码高编、低病高编、上行编码、高靠诊断、诊断升级等。随着DRG付费的稳步推进，高套点数的违规行为陆续出现，且日益突出。本文分享高套点数的相关定义、情形、监督管理、反高套举例、现场检查案例、剖析等，供大家参考。

一、高套的相关定义

高编入组指编码人员通过调整病案首页中的疾病或手术编码，使相应病例进入支付标准较高的组，从而获得更高的医保补偿。

——眉山市DRG付费“线上+线下”监管模式的探讨

作者：龚煜 许斯略 吴婧文 余丽君 郑彬 贺文杰

低码高编行为是指医方为提高医疗服务的补偿水平而故意无视主要诊断选择的原则，对患者的病程诊断资料进行不适当的编码和分类，将诊断中入组权重更高的疾病诊断作为主要诊断，甚至编纂病程记录，从而影响DRG入组和权重的行为。

——DRG付费下医方低码高编行为界定与潜在风险研究 作者：李浩 陶红兵

低病高编。医疗机构未按照医疗保障基金结算清单填写规范上传病案首页信息，通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入费用更高分组。

——开封市DRG付费监督管理办法（试行）

二、高套的相关情形

高编入组的表现形式：

1.无视患者诊疗过程、根据权重或分值情况调整主要诊断和其他诊断顺序。

2.增加无诊断依据支持、未进行治疗的其他诊断。

3.增加实际未进行的手术操作编码。

——眉山市DRG付费“线上+线下”监管模式的探讨

作者：龚煜 许斯略 吴婧文 余丽君 郑彬 贺文杰

高编码，将普通疾病诊断编为重大疾病诊断的编码

多编码，多填报疾病诊断编码

高靠诊断，没有诊断依据，人为提高诊断

——梧州市疾病诊断相关分组（DRG）付费监督管理办法（试行）

以下情形属低码高编：

低指征入院编造诊断和手术操作的；

无诊断依据编造主要诊断的；

有主要诊断但与本次诊治明显不符的；

无诊断依据编造次要诊断的；

主要诊断与次要诊断故意编错次序的；

无手术操作编造手术操作的。

——上饶市基本医疗保险DRG付费病例入组管理暂行办法

三、高套的监督管理

查实低病高编、医疗服务不足、推诿危重病人及其他违规行为的病例，其对应DRG点数不予计算，并按对应DRG病组基准点数1倍以上3倍以下扣除该医疗机构病例点数。

——开封市DRG付费监督管理办法（试行）

各医保经办机构应对低码高编的病例进行编码审核。对于首次低码高编的病例按照高靠金额（高码入组与应纳入组的标准之差）的两倍予以处罚。同类病例再次低码高编的，视同套保骗保，按照医保基金管理条例予以处罚。

——上饶市基本医疗保险DRG付费病例入组管理暂行办法

【乙方中度违约】 乙方有下列情形之一的，甲方可约谈乙方法定代表人、主要负责人或实际控制人、医保负责人，要求乙方限期整改，不予支付或追回已支付的医保费用（实行DRG点数法结算的，甲方不予计算其对应的DRG点数），并可视情节轻重暂停支付医保费用、要求乙方支付违约金（按违约行为涉及金额的1-2倍计算违约金或按其对应DRG基准点数1倍以上2倍以下扣除病例点数）、扣减质量保证金、核减总控指标额度、中止乙方医保协议1-6个月及通报，可对乙方相关责任人员进行约谈，中止相关责任人员或者所在部门1-6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务：

……

（二十）升级疾病诊断、违规高编或高靠疾病诊断、手术操作编码或未按照病种结算适用范围及认定标准进行上报，造成低点数或权重病种套高点数或权重病种导致结算标准偏高的；

……

——南宁市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年度）

四、高套的相关举例

（一）临床反高套

1 、高套疾病诊断

审核方法：审核医保基金结算清单主诊断有无诊断依据及相关治疗。

举例：患者A，入院主诊断为“J15.902社区获得性肺炎”，出院主诊断为“J44.900慢性阻塞性肺病”，结算清单以“J44.900慢性阻塞性肺病”为主诊断，入DRG组【ET21肺间质性疾患,伴严重并发症与合并症】。

病历核查：患者胸部CT提示“肺部慢性炎性结节、胸廓对称无畸形”，肺功能检查正常，支气管舒张剂实验为阳性；给予青霉素、头孢曲松钠等抗感染治疗，病情好转。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合“慢性阻塞性肺病”诊断标准，应以“J15.902社区获得性肺炎”为出院主诊断，应入DRG组【ES23呼吸系统感染/炎症，伴一般并发症与合并症】。

2、高套并发症/合并症

审核方法：审核医保基金结算清单其他诊断是否与病历相符，有无诊断依据及相关治疗。

举例：患者B，结算清单主诊断为“I20.000不稳定型心绞痛”，其他诊断为“I50.900心力衰竭”，入DRG组【FM31经皮心导管检查操作，伴严重并发症与合并症】。

病历核查：该患者60岁，左心功能测定IVEF57%、nt-bnp值为158，(“心力衰竭”诊断标准为IVEF＜52%；nt-bnp值＞900)，也未服用心力衰竭相关药物。结合检验检查与药物治疗等，综合判断该病例不符合“心力衰竭”诊断标准，不应以“I50.900心力衰竭”为合并症，应入DRG组【FM35经皮心导管检查操作，不伴并发症与合并症】。

3 、高套手术操作

审核方法：审核病程及医嘱有无手术操作记录及相关证明，确定手术操作的真实性及编码的准确性。

举例：患者C，结算清单主手术“57.2100膀胱造口术”，主诊断“N39.000泌尿道感染”，入DRG组【LJ11泌尿系统其他手术伴，严重并发症与合并症】。

病历核查：医嘱及病程无“膀胱造口术”手术操作记录及相关证明，费用明细中也无相关医用耗材，综合判断该病例未发生膀胱造口术，不应入外科组，应以主诊断“N39.000泌尿道感染”入内科组，应入DRG组【LU11肾及尿路感染，伴严重并发症与合并症】。

——医有数 DRG付费“高套分组”违规案例解析

作者：徐强 张智勇

（二）病案反高套

1 、诊断编码之间存在联合编码

当两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现，且有合并编码时，需要选择合并编码作为主要编码。

举例：某患者上传主诊断为K35.900急性阑尾炎，次要诊断为K65.901局限性腹膜炎。

病案校验信息提示：联合诊断不需要单独上传。K65.901(局限性腹膜炎)、K35.900(急性阑尾炎)存在联合诊断编码建议从以下诊断编码中筛选K35.001(急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎)、K35.902(急性阑尾炎伴腹膜炎)、K35.900x005(急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎)、K35.900x006(急性坏疽性阑尾炎伴腹膜炎)、K35.000x013(急性坏疽性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎)、K35.000x012(急性化脓性阑尾炎伴穿孔伴局限性腹膜炎)、K35.904(急性阑尾炎伴局限性腹膜炎)。

原分组：GD23阑尾切除术，伴一般并发症与合并症，基准点数105.53。

调整后分组：GD25阑尾切除术，不伴并发症与合并症，基准点数94.15。

2、手术编码错填

病案中填写的手术编码和收费项目没有对应关系。

举例：某患者左大腿切割机割伤致疼痛出血半小时入院，收费项目为f33160303100皮肤撕脱反取皮回植术，手术信息上传：86.2200x011皮肤和皮下坏死组织切除清创术、83.6500x016下肢肌肉缝合术。

病案校验信息：手术与收费项目：86.2200x011(皮肤和皮下坏死组织切除清创术)没有对应收费项目；83.6500x016(下肢肌肉缝合术)没有对应收费项目。收费项目为植皮手术，上传手术为清创与肌肉缝合（出院小结有提及肌肉损伤，无处理后续）。手术信息上传与植皮相关的手术更为合适。

原分组：VC19与损伤有关的清创术，基准点数75.23。

调整后分组：VR15损伤，不伴并发症与合并症，基准点数44.16。

3 、手术编码之间存在联合编码

举例：某患者全麻下行左侧全乳切除术，主诊断为c50.900x011乳腺恶性肿瘤，手术信息上传为85.4100单侧单纯乳房切除术、40.3x00区域性淋巴结切除术，85.1100x001乳房穿刺活检，88.7302乳房超声检查。

病案校验信息：联合手术：85.4100(单侧单纯乳房切除术)、40.3x00(区域性淋巴结切除术)存在联合手术编码85.4303(单侧单纯乳房切除术伴区域性淋巴结切除术)。

原分组：JB23乳腺切除手术，伴一般并发症与合并症，基准点数76.49。

调整后分组：JA23乳房恶性肿瘤根治性切除，伴一般并发症与合并症，基准点数？。

——浙江省医保基金监管手册（2020版）

五、高套的现场检查实例

案例一

2020年8月，广东省河源市医保部门对东源县义和康复医院进行现场检查中发现，该院存在低标准入院、高套分值、超适应症开展理疗等情况，以上问题共涉及医保基金278591.7元。依据《广东省社会保险基金监督条例》，当地医保部门处理结果如下：1、追回损失的医保基金，并依法处以行政罚款；2、暂停该院康复科医保服务协议三个月。目前，损失的医保基金278591.7元已追回，行政罚款564579.92元已全部缴纳。

案例二

2022年8月24日，国家医保基金飞行检查组医疗-骨科组工作人员两名骨科组组员对云南省昆明医科大学第二附属医院的一份病历提出质疑。“手术记录里有相关描述，为什么最后没有予以收费？”一名组员指着记录说。“还有，病案首页的诊断中包括凝血功能异常，诊疗记录里却没有体现相应的治疗。”另一名组员说，“这可能影响DRG（医保疾病诊断相关分组）的点数，进而提升医保付费，但现有的材料还不能支撑得出结论，需要进一步了解情况。”

六、高套的相关剖析

DRG付费下支付编码的最终形成经过临床医生和编码员两个环节。

临床医生的低码高编行为分为操纵入组型和篡改数据型两类。

操纵入组型，即人为地重组、拆分、“优化”诊断编码，如通过更换主/次要诊断顺序等方式，以增加报销的金额。该类行为与临床医生DRG编码系统使用的熟练程度有关。

篡改数据型，即通过操纵或篡改临床数据，如增加临床诊疗中实际不存在的主要诊断或没有发生的并发症和合并症等，使诊断编码进入报销费用更高的DRG分组。

有的医生为降低被审查的风险，其低码高编行为不仅仅是操纵诊断编码，而是提供与“高编诊断”相匹配的诊疗服务，从而导致患者接受过度诊断和检查。

编码员的低码高编行为根据编码行为的法律边界分为合法、半合法和非法三类。

合法型，指在实际编码过程中对诊断编码无法完全体现诊疗内容与价值的“高码低编”情况，编码员后期按照DRG分组标准予以纠正的一种代偿行为。例如，将患者治疗过程中实际存在并且会引起治疗成本费用上升的并发症或合并症纳入诊断编码中。

半合法型，指在患者出现并发症或合并症时，为获取更高的支付费用，后期人为更换主/次要诊断的顺序，以改变DRG权重和入组。

非法型，指在患者诊断中加入病程无记录的并发症或合并症，单纯地夸大疾病严重程度或诊疗强度，以获取更高的DRG权重和支付费用。

原则上，半合法和非法型低码高编行为是可以通过后期病历、病程审查来识别和判断的，但如果医务人员有意地操纵或更改病程记录，这种高编行为很难通过审查而获取证据。

在DRG实际工作中，卫健部门与医保部门对主要诊断选择的原则不同、其他诊断的填写要求也有部分差异，而且医疗诊断中存在“医学问题的合理多变以及不确定性”，诊断选择上细微的差别以及措词上的些许不准确都可能导致DRG费用结算上的悬殊差距。这些都为临床医生和编码员留下了“可操作”的空间，且具有一定的隐匿性。

但是从长远来看，DRG需要采集历史数据估算每个DRG分组的成本费用，高套行为会阻碍后续分组权重分配的更新与优化，一方面导致权重较低的疾病诊断被高估；另一方面原本权重较高并需要重点诊疗的疾病诊断被低估。最后还是损害了医院自己的利益。

总之，不管是从医保监管的角度还是从医院长远利益来说，都是不要采取高套行为比较好。

医院需从临床医生和编码员两个环节监控高套违规行为。

一些医院推行DRG付费以后，将超支和结余跟医生绩效挂钩，这会刺激医务人员采取高套行为来操纵临床数据。建议医院减少不合理的、过度的绩效激励，避免医生过度考虑超支和结余，而去研究采取套高、术式升级等不良行为。

编码员方面，可以通过加强病案首页质控以及诊断编码的培训学习等方式防范和降低套高道德风险，加强对低码高编范围边界的认识，树立编码行为违规警戒线意识，保障DRG支付制度良性运转。

最后推荐阅读论文《DRG付费下医方低码高编行为界定与潜在风险研究》 作者：李浩 陶红兵，该论文综述了低码高编行为概念界定、类型、潜在风险等，写得很好，本文剖析内容主要参考该论文。

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