深圳东部华侨城死三百多人深圳东部华侨城惨案-聚上美

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调查报告丨深圳东部华侨城“5·18”高处坠落，2死1伤 深圳东部华侨城死三百多人深圳东部华侨城惨案(图1)

2018年5月18日9时58分,东部华侨城大侠谷海洋广场塔臂在拆除施工过程中,施工人员拆除配重块时,塔臂突然上升后坠落,造成2人死亡1人重伤。

一、基本情况

(一)事故单位情况

1.深圳东部华侨城有限公司,为该项目的发包单位,企业类型为有限责任公司,成立日期2003年7月31日,法定代表人贾涛,统一社会信用代码:91440300752528799p,公司地址为深圳市盐田区大梅沙东部华侨城。

2.深圳市荣茂昌建筑工程有限公司,为该项目的承包单位,企业类型为有限责任公司(自然人独资),成立日期2009年5月11日,法定代表人庄桂然,统一社会信用代码:91440300689418246Q,公司地址深圳市龙岗区横岗街道深惠路1050-1060号五楼。

(二)事故工程基本情况

1.工程施工情况

工程名称:大侠谷海洋广场塔臂拆除工程

项目位于大侠谷景区入口右侧。整塔高为25米,塔臂高度在塔高21米处。由于海洋广场已停业约7年,设备年久失修,为防止产生新的安全隐患,东部华侨城决定对塔臂进行拆除。深圳市荣茂昌建筑工程有限公司于2018年5月4日以101900元人民币价格中标本次深圳东部华侨城有限公司大侠谷海洋广场塔臂拆除工程。工程主要拆除范围是海洋广场左右两塔臂及附属钢构(保留塔体),合同期限2018年5月7日至5月30日。施工单位于2018年5月7日进场做施工前的三通一平搭建围板等施工准备工作,2018年5月11日完成准备工作后进行搭建脚手架,脚手架搭设至塔体一半高度,2018年5月15日正式拆除塔臂(主臂降至最底部),2018年5月18日上午在拆除主臂水平配重箱时发生事故。

2.事故设备基本情况

设备名称:深圳东部华侨城大侠谷海洋广场舞台机械右塔吊

设计单位:总装备部工程设计研究总院

制造单位:山西太重北特机械设备制造有限公司(产品合格证2008年12月25日签发,质控号:BT/Z08-03)

安装单位:中国机械工业第四建设工程公司

安装地点:深圳东部华侨城大侠谷海洋广场

使用单位:深圳东部华侨城有限公司

委托检验机构:中国特种设备检测研究院(舞台机械委托检验报告编号:09T002-QQ01)

设备状态:停用

塔吊组成:塔体、灯光吊笼、升降车、主臂以及其上的轿舱、1个旋转架、2个主吊钩、6个单点吊。

二、事故经过、应急救援和善后处理情况

(一)事故发生经过

2018年5月18日9时许,深圳市荣茂昌建筑工程有限公司7名施工工人进入东部华侨城大侠谷海洋广场塔臂拆除工程施工现场,到9点10分左右开始施工,9点45分三名工人在拆除塔臂后面配重箱,吴美中、吴德安二人在配重箱内拆除配重块,向守军一人在配重箱外拆除配重箱外壳铁皮,9点50分左右,突然一声巨响(塔吊垂直配重掉落地面声音),塔臂剩余部分(包括配重臂、井字架、轿舱、水箱、配重箱及部分配重块)和三名工人整体急速上升冲顶,冲顶后再急速坠落至塔吊底部。三名工人,吴美中、吴德安在配重箱里面,身上没有系安全绳,下坠后送院抢救无效死亡;向守军趴在操作室顶部,身上系有安全绳,下坠后重伤住院治疗中。

(二)应急救援和现场处置

5月18日11:00时,事故发生后,区应急办、区安监局、区住建局、盐田公安分局、梅沙街道办立即赶到现场,开展救援工作。杜玲书记第一时间就救援及善后工作做出部署并亲自到医院看望伤员。区委常委、常务副区长时卫干于当天11:20时,到达医院看望伤员,指导救护工作,12:20时,到达事故现场指挥救援工作,并电话向庆生常务副市长、市安监局姚亮局长做事故汇报。市安监局执法监察处处长曾庆华、应急救援中心主任张德松先后到现场指挥事故救援及处理工作。13:00时,卫干同志在东部华侨城会议室主持召开了事故分析会议;15:00时,卫干同志在事故现场组织全区零星工程负责人召开现场警示教育会议;16:30时,卫干同志在区行政中心1007会议室组织召开了盐田区东部华侨城“5·18”一般事故调查组紧急会议,宣布成立事故调查组,要求抓紧开展事故调查工作,尽快查明事故经过、原因,认定事故性质和责任。市安监局曾庆华处长参加了紧急会议并代表市安委办对事故调查工作提出要求。事故发生后,区里先后两次通过“盐田发布”及时主动、准确发布事故伤亡情况及最新进展,未引发新的舆情。

区安监局安全生产应急指挥中心于当天上午10:40时接到东部华侨城事故报告。接报后,区安监局副局长黄福亮、副局长饶嘉亮、调研员何年怀同志率安监局相关科室人员一共9人组成的应急工作小组立即赶赴现场,到达现场后对事故现场进行了初步勘察,拍照,收集了事故相关信息、了解伤亡人员情况、工程情况等,并封存了事故资料、事故现场。

综上,东部华侨城“5•18”一般事故信息报送渠道畅通,信息流转及时,应急响应迅速,未发现救援指挥,作业人员应急处置不当等失职行为。

(三)人员伤亡及善后情况

死者吴美中,男,38岁,重庆人,5月18日10:37时由120送至盐田区人民医院,抢救1小时余无效死亡。

死者吴德安,男,37岁,重庆人, 5月18日10:37时由120送至盐田区人民医院,于15:55时抢救无效死亡。

伤者向守军,男51岁,重庆人, 5月18日10:37时由120送至盐田区人民医院,目前神志清楚,生命体征平稳,康复情况良好,继续治疗中。

事故至今造成直接经济损失累计约294万元,。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

1.人的不安全行为

(1)施工人员在不清楚该塔吊设备提升载荷条件存在风险的情况下拆除工程盲目施工,拆除程序操作错误。

根据《深圳东部华侨城海洋广场舞台机械使用维护说明书》5.3.3注意事项第7)点:“提升载荷条件:主臂重量(含高空设备)33T(含配重块12T),井子架11.5T,前后轿舱4.5T,后轿舱内设备1.5T,音响1.0T,配重4╳10=40T。牵引力为33+11.5+4.5+1.5+1.0-40=12T。由于主臂下降依靠自重,如果提升总重量小于配重的40T,主臂就会自己上升,毁坏设备。因此,维修设备时一定先计算好载荷。”使用维护说明已明确指出,若改变塔吊的载荷会存在主臂上升毁坏设备的风险。

(2)拆除了4只电动插销(固定装置)。

根据设计资料:插销直径φ80,材质为Q235,屈服点σS=235Mpa,安全系数取1.5,基本许用应力为156.7 Mpa。根据M=t·A/g=156.7╳106╳3.14╳0.042/9.8=80332kg计算出一只插销能承受约80T物体的剪切力。即只要插上一只电动插销则不会出现塔臂上升坠落事故。

2.物的不安全状态

(1)塔臂上4只固定用的电动插销缺失(被拆除)。

根据《深圳东部华侨城海洋广场舞台机械设计说明书》中塔吊升降的传动原理和主臂(升降臂)的设计说明(第2.2.4章节),主臂是用4只电动插销固定在塔体上下两个极限位置。因此该装置是防止塔臂在极限位置不受控上升或下降的重要安全保险装置。

(2)40T垂直配重柱拉升至纵梁管最高位储存势能。

根据事故现场勘察和笔录资料显示,拆除作业时主臂是靠自重52T下降至底部,即40T垂直配重柱藏在纵梁管内被拉升至最高位。在这种情况下进行塔臂的拆除,一旦剩下的载荷小于40T配重则会发生配重下坠塔臂上升的风险。

(二)间接原因

1.深圳市荣茂昌建筑工程有限公司(施工单位):安全风险意识差、能力不足,安全风险辨识评估不全面、不到位。未针对该塔吊(舞台设备)拆除存在的安全风险进行全面深入细致的安全风险评估,《大侠谷海洋广场塔臂拆除施工方案》未能识别出塔吊拆除时载荷变化塔臂存在上升的风险,拆除施工方案存在严重缺陷,拆除了塔臂上的电动插销。将工程项目转包给包工头赵杨。赵杨找来的施工人员为临时工,部分人员持有特种作业证书,未签订劳动合同和购买保险。未制定具体拆除施工方案,只有招标时的施工方案(无编制人、审核人、审批人签名)。未对施工作业人员进行施工现场交底,落实具体任务和安全措施。相关拆除施工手续不齐全,擅自开工,安全管理混乱。

2.深圳东部华侨城有限公司(建设单位):安全风险意识差、能力不足,安全风险辨识评估不全面、不到位。未针对该塔吊(舞台设备)拆除存在的安全风险进行全面深入细致的安全风险评估。安全管理存在缺陷,未认真履行安全生产主体责任,安全监管不力。未按《深圳东部华侨城有限公司工程项目管理实施细则》等施工管理制度的要求,与深圳市荣茂昌建筑工程有限公司签订施工合同,未审查、批准《施工组织设计》方案,在施工申请手续不齐全的情况下允许施工单位进场施工。5月16日,深圳东部华侨城有限公司安保部下发了《现场管理处罚通知单》要求深圳市荣茂昌建筑工程有限公司停工整改,但其未及时跟进并采取有效措施制止荣茂昌建筑工程有限公司在未提交复工报告继续施工,安全监管不力。未按照深圳东部华侨城有限公司《施工安全管理制度》的流程办理《施工申请》,未对施工人员进行风险告知,无安全培训考核记录, 未按《盐田区安委会关于加强盐田区零散作业安全管理工作的通知》要求对海洋广场拆除项目进行申报备案。

3.赵杨作为施工劳务分包者,不具备施工劳务资质承揽施工劳务项目,未依法与劳务作业人员签订劳务合同,未对劳务作业人员进行安全培训和教育。

4. 行业主管部门安全生产监管有待加强

事故设备属于舞台设备,并不在特种设备目录,不属于市场监管局的监管范围。

区经促局作为旅游行业主管部门,主要采取企业自查、局人员巡查、委托安全专家检查及联合区相关职能部门联检等多种方式,对辖区旅游企业包括东部华侨城进行安全隐患排查,落实隐患整改并进行复查。上半年对东部华侨城进行安全生产督查7次,最近一次检查时间为2018年4月27日,每年都会组织进行旅游行业安全专项整治,投入13余万元,用于委托安全中介机构详细检查旅游企业落实主体责任情况。但未及时发现深圳东部华侨城有限公司安全管理存在缺陷、安全风险辨识不到位等问题。

梅沙街道办作为属地监管部门,对东部华侨城经常开展定期不定期的安全检查,2016年执法检查9次,2017年检查5次,最近一次检查在2018年4月27日。为落实好辖区零散作业工程管理,街道多次召开会议进行研究, 5月17日专门召开了部署会议,明确了辖区零散作业的监管工作日常由网格员进行排查,落实了分工。但在事故发生前未及时将《盐田区安委会关于加强盐田区零散作业安全管理工作的通知》(深盐安〔2018〕6号)传达至企业。

(三)事故性质

经调查认定:东部华侨城“5·18”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)相关单位的责任认定及处理建议

1. 深圳市荣茂昌建筑工程有限公司

深圳市荣茂昌建筑工程有限公司,未履行安全生产主体责任,把海洋广场拆除工程项目施工劳务转包给不具备施工劳务资质的个人赵杨;对海洋广场拆除工程监管不到位,项目部在未签订施工合同、办理开工审批、施工组织设计未审批、批准的情况下违规施工;编制的拆除施工方案存在缺陷且未经审批,项目施工组织混乱,无施工进度安排,技术交底无针对性;5月16日深圳东部华侨城有限公司安保部下发《现场管理处罚通知单》后,未提交复工报告擅自开工。对事故的发生负有直接责任。

建议由盐田区安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定对其处罚50万元。

2.深圳东部华侨城有限公司

深圳东部华侨城有限公司安全风险意识差、能力不足,安全风险辨识评估不全面、不到位。未针对该塔吊(舞台设备)拆除存在的安全风险进行全面深入细致的安全风险评估。安全管理存在缺陷,未认真履行安全生产主体责任,安全监管不力。未按《深圳东部华侨城有限公司工程项目管理实施细则》等施工管理制度的要求,与深圳市荣茂昌建筑工程有限公司签订施工合同,未审查、批准《施工组织设计》方案,在施工申请手续不齐全的情况下允许施工单位进场施工。5月16日,深圳东部华侨城有限公司安保部下发了《现场管理处罚通知单》要求深圳市荣茂昌建筑工程有限公司停工整改,但其未及时跟进并采取有效措施制止荣茂昌建筑工程有限公司在未提交复工报告继续施工,安全监管不力。未按照深圳东部华侨城有限公司《施工安全管理制度》的流程办理《施工申请》,未对施工人员进行风险告知,无安全培训考核记录, 未按《盐田区安委会关于加强盐田区零散作业安全管理工作的通知》要求对海洋广场拆除项目进行申报备案,对事故的发生负有管理责任。

建议由盐田区安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定对其处罚50万元。

(二)相关人员的责任认定及处理建议

1.建议移交公安机关进行处理人员

(1)谢耿涛,深圳市荣茂昌建筑工程有限公司海洋广场拆除项目部负责人,未认真履行安全生产责任,把海洋广场拆除工程项目施工劳务转包给不具备施工劳务资质的个人赵杨;未履行开工审批手续违规施工;5月16日,深圳东部华侨城有限公司安保部下发了《现场管理处罚通知单》,其未提交复工报告就擅自开工,对事故的发生负有管理责任。

鉴于其行为涉嫌重大责任事故罪,建议移交公安机关依法追究其刑事责任。

(2)赵杨,施工劳务方负责人。不具备施工劳务资质承揽施工劳务项目,对事故的发生负有管理责任。

鉴于其行为涉嫌重大责任事故罪,建议移交公安机关依法追究其刑事责任。

(3)缪峰,深圳东部华侨城有限公司规划工程部总监,对海洋广场拆除项目疏于管理,未履行监管职责,未及时发现并制止深圳市荣茂昌建筑工程有限公司野蛮施工行为,未按照深圳东部华侨城有限公司《工程项目管理实施细则》的规定与深圳市荣茂昌建筑工程有限公司签订施工合同,办理《开工报告审批》,《施工组织设计》方案审查、批准。对事故发生负有管理责任。

鉴于其行为涉嫌重大责任事故罪,建议移交公安机关依法追究其刑事责任。

2.建议由安监局进行行政处罚的人员

(4)庄桂然,深圳市荣茂昌建筑工程有限公司董事长,违法转包,未检查消除生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任。

建议由盐田区安监局依据《安全生产法》第九十二条第一款的规定对其按其年收入30%进行行政处罚。

(5)李彦忠,深圳东部华侨城有限公司总经理,未依法履行安全生产责任,对海洋广场拆除项目疏于管理,未检查本单位安全生产工作,对事故发生负有领导责任。

建议由盐田区安监局依据《安全生产法》第九十二条第一款的规定对其按其年收入30%进行行政处罚。

3.建议事故单位进行内部处理的人员

(6)卢雪锋,深圳东部华侨城有限公司规划工程部水电中心副经理,海洋广场拆除项目前期负责人,未认真履行安全生产责任,未落实东部华侨城有限公司《工程项目管理实施细则》等施工管理制度,现场监督管理不到位,对事故发生负有管理责任。

建议由深圳东部华侨城有限公司依据公司管理制度对其进行处罚。

(7)王乐愚,深圳东部华侨城有限公司规划工程部规划工程室副经理,未认真履行安全生产责任,未落实东部华侨城有限公司《工程项目管理实施细则》等施工管理制度, 现场监督管理不到位,对事故的发生负有管理责任。

建议由深圳东部华侨城有限公司依据公司管理制度对其进行处罚。

(8)侯奉坤,深圳东部华侨城有限公司规划工程部规划工程室工程师,未认真履行安全生产责任,未落实东部华侨城有限公司《工程项目管理实施细则》等施工管理制度,现场监督管理不到位,对事故的发生负有管理责任。

建议由深圳东部华侨城有限公司依据公司管理制度对其进行处罚。

4.建议提醒谈话的人员

建议区纪委监委对梅沙街道办分管安全生产的领导、安监科长、负责东部华侨城的网格员进行谈话提醒,提高工作效率,增强责任心,及时发现企业存在安全生产隐患,督促企业落实主体责任,严防类似事故发生。

建议区纪委监委对深圳东部华侨城有限公司主管部门盐田区经促局分管领导、具体业务科室科长进行谈话提醒,加强行业安全监管,督促企业落实主体责任,严防此类事故再次发生。

五、事故防范措施和整改建议

(一)依据《广东省安全生产条例》第四十五条第二款“事故发生单位应当对本单位负有事故责任的人员进行处理,采取安全评价等方式分析事故成因,总结经验教训,制定防范和整改方案,落实防范和整改措施,将整改落实情况向全体职工公开,并向当地安全生产监督管理部门和其他监管部门报告。”建议由盐田区安监局责成深圳市荣茂昌建筑工程有限公司和深圳东部华侨城有限公司限期一个月内完成安全评价,并报盐田区安监局备案。

(二)严格落实企业安全生产主体责任。深刻吸取事故教训,分析事故原因,查明事故隐患,挖出隐患赖以存在的根源,制定整改方案,落实管控措施,从源头防范此类事故的再次发生;完善安全生产责任制,安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,加强安全生产责任制落实情况的监督考核,保证安全生产责任制的有效落实;落实安全生产监管责任,加强施工现场的安全检查、监管,及时发现安全隐患,堵塞事故漏洞;加强舞台设备的全过程管理,建立健全并严格落实设备、设施的验收、维护保养、报废、拆除制度,强化舞台机械等设备的风险辨识和管控;完善施工管理制度,强化部门之间的协调监管,防止管控脱节。

(三)进一步加强承包商管理。完善承包商引进、监管、考核等管理制度;严格资质审查,条件确认,开工审批、方案审定等工作,合理组织项目施工;严禁未批先建,严禁压缩工期,严禁不具备安全施工条件强令施工等严重影响施工安全的行为;明确施工审核、审批权限和流程,采取措施保障施工管理制度的有效落实;加强工程项目发包、承包管理,不得将工程项目发包给不具备相应安全资质的施工单位。

(四)健全企业安全生产资料档案,做好施工组织设计、风险辨识、技术交底、安全教育、安全检查、隐患整改、班前会、安全生产会议等资料记录。

(五)加强类似设备的监管工作。深圳东部华侨城有限公司舞台设备、游乐设施(未纳入特种设备目录的设备)种类繁多,结构复杂,具有一些特种设备的属性和功能,其危险性和拆装难度不亚于特种设备。但其设计、安装、验收、维护保养、拆除等均未纳入特种设备的管理,导致舞台设备、游乐设施监督管理不到位,存在安全隐患。责成深圳东部华侨城有限公司吸取事故教训,加强类似设备的管理,对此类设备的安装、使用、拆除制定出相应的管理制度。

(六)加强属地和行业监管工作。街道和社区要加强监管,对于辖区内的零散作业,要督促其进行申报和备案。区经促局加强对旅游企业的监管力度,加大检查频次。市场监管局要继续加强特别是旅游行业特种设备的安全监管。

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