8.21

知识分子

The Intellectual

图源：Pexels

撰文｜李珊珊 李璐

责编｜徐卓君

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13岁，260斤。为了减肥，小月(化名)在这个暑假里完成了单孔腹腔镜袖胃手术。在这台手术中，通过一个隐藏在肚脐内的很小的切口，她巨大的胃被缩小成香蕉形细长的胃。

这是中国医学科学院整形外科医院，肥胖与代谢中心主任蔺宏伟手术台上年龄最小的患者。蔺宏伟告诉《知识分子》，在他的诊室，青少年减重手术的绝对数目目前并不多，但从趋势上看却呈一个上升态势，这其间的原因，一个最为重要的因素，正是在中国正日渐严重的青少年肥胖、超重问题。

一份全国性报告指出：一些大城市的儿童肥胖流行程度已接近甚至超过了发达国家水平；

一次面向上海部分小学生的调研显示：参与调查的一年级儿童中，超重率和肥胖率已经超过了美国儿童的平均水平；

面对一份中国农村儿童肥胖情况的调研数据时，欧洲心脏病学会心血管预防发言人曾惊呼：“这是我所见过的最严重的儿童和青少年肥胖爆发……这非常令人担忧。”

最严重的儿童和青少年肥胖爆发

根据2018年发布的《中国儿童肥胖报告》，中国的儿童青少年超重肥胖率自90年代开始上升，在报告作者北京大学公共卫生学院营养与食品卫生学系主任马冠生和他的同事张娜博士撰写的解读中提到：“与1985年相比，2014年我国7岁以上学龄儿童超重率也由2.1%增至12.2%，肥胖率则由0.5%增至7.3%，相应超重、肥胖人数也由615万人增至3496万人。”

上述报告中曾提到：儿童青少年的超重肥胖率目前正处于迅速上升期，一些大城市的儿童肥胖流行程度已接近发达国家水平。

事实上，在华东师范大学-上海纽约大学社会发展联合研究中心于2014年进行的一项针对上海73个小学一年级学童的调研中发现，“在参加调查的一年级儿童中，超重率和肥胖率分别是 46%和 24%，这个比率已经超过了美国儿童的平均水平”。

根据那份《中国儿童肥胖报告》，我国儿童肥胖的流行的特征包括：超重、肥胖率均呈现上升趋势，超重率高于肥胖率；男孩超重和肥胖率高于女孩，城市高于农村；近年来，农村儿童肥胖增长速度加快。

考虑到中国广大的农村人口，以及在农村进行肥胖预防干预的难度，最后一条，是最为令人担忧的问题。

2016年，在《欧洲预防心脏病学杂志》上发表了对山东农村儿童肥胖情况的一项研究报告。研究者们分析1985-2014共29年山东地区27,840名7-18岁农村学童的数据，按照国内最为通用的中国肥胖工作组（WGOC）的肥胖标准，最终发现：

在1985年，该年龄层男孩和女孩的肥胖发生率，分别为0.03%和0.12%。而到了2014年，男孩和女孩的肥胖发生率分别达到了17.2%和9.11%。也就是说，山东农村的胖孩子，30年间，从几近千里挑一，变成了每6个男孩和每11个女孩中就分别有一个。

面对这个几乎达到了两个数量级的涨幅，欧洲心脏病学会心血管预防发言人乔普·珀克教授在杂志发布的新闻稿中评论：“这是我所见过的最严重的儿童和青少年肥胖爆发……这非常令人担忧。”

珀克则表示，中国是一个农业大国，这项研究结果不容忽视，“（随着这些孩子们的长大），中国心血管疾病和糖尿病的发病率将上升，西方生活方式的流行将导致生命损失。”

而考虑到如此巨大的肥胖人群和儿童肥胖比例，在刚刚闭幕的第二届中国肥胖大会上，首都医科大学附属友谊医院副院长张忠涛提到：“预计到2030年，我国超重肥胖相关卫生支出将占到全国医疗费用总额的22%左右。”

遭遇中老年疾病的孩子

在那次中国肥胖大会上，张忠涛还提到：“肥胖本身就是一种疾病，它还可以引起其他疾病，而且这些疾病是互相关联的”。而对于尚处生长发育期的儿童，肥胖的麻烦程度甚至超过成年人。

根据小月妈妈的介绍，去年年末的时候，小月学校的健保老师告诉她孩子心脏不好，已经无法参加体育课了。因为肥胖，小月的脂肪肝很严重，还出现了黑棘皮症的现象——那是胰岛素抵抗的表现。

更糟糕的是，小月出现了多囊卵巢综合征，雄激素分泌亢进，月经紊乱，嘴巴上长黑黑的小胡子，严重影响个人形象。“因为胖，她平时跟我一块走路，碰见熟人就往我身后躲，不愿意跟人沟通，我觉得，她开始有点自卑了”。

这位妈妈向我解释，孩子成绩不错，班里的前几名，但“如果初中是这个状态，高中就更融入不进小伙伴们的圈子了，这对她的各方面发育和发展都会更加不好……”

这些每天需要面对的问题，以及并发症与肥胖之间恶性循环的前景，令母女俩都觉得进行减重手术“利大于弊”。

糖尿病、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，这些往往被归类为中老年病的疾病，以及性早熟，是这些胖孩子们所遇到的麻烦中，最容易碰到的器质性问题。

2018年，鲍秀兰医生在科普文中引用了一个浙江的4岁小胖墩在睡梦中去世的案例：孩子才4岁7个月，“腰围已经达到了95公分，BMI指数超过35”，父母带孩子去浙大儿科医院就诊，等待检查结果期间，孩子在宾馆没有了呼吸。

北京回龙观医院睡眠医学中心主任周双桨告诉《知识分子》，由于睡眠呼吸暂停到他门诊就诊的患者群体中，已经开始出现儿童。

他解释：“儿童肥胖会引起打呼噜、增加睡眠呼吸暂停的风险”，“孩子长期打呼噜，可能会影响胸廓的形状，严重了会引起肋骨外翻”。而在治疗方面，“轻度的睡眠呼吸暂停，通过减肥大多就能明显改善；如果它（睡眠呼吸暂停）很严重，达到了中-重度，患者减肥又很困难，便需要到专业的睡眠中心尝试用无创呼吸机来辅助通气，进行系统治疗。”

在上海儿童医学中心的儿童肥胖门诊，临床营养科营养师刘云曼向《知识分子》介绍，很多前来就诊的大体重孩子，化验之后被发现有多种肥胖并发症。

蔺宏伟则提到：在欧美，多数的儿童肝移植手术，都是因为儿童非酒精性脂肪性肝硬化导致的。而不同程度的脂肪肝，几乎是每一个肥胖孩子很难避免的。

在刘云曼的诊室，一个清瘦的妈妈带着自己“走路已经开始吃力”的9岁的女儿前来就诊，她说担心女儿提前发育，很怕将来长不高。

担心性早熟，往往是令家长们决定带孩子前来就诊的驱动力，女孩过早月经影响长高或是男孩的乳房发育，令家长们困惑又害怕，“儿童肥胖压缩孩子的生长空间，这确实不是危言耸听”，刘云曼说。

生理问题之外，心理问题却往往是一个被忽视的困扰，然而，心理问题对孩子的影响并不比生理问题小，可能是一生的影响。

在国人的传统印象中，胖，往往给人一种好脾气，易沟通的印象，然而，在儿童肥胖门诊中，刘云曼介绍：学龄前肥胖儿童，家庭往往不给予足够重视学龄前儿童肥胖问题，可能还只是认为孩子很“壮”，看着很有趣；小朋友也往往还处于懵懂的快乐中，然而，随着孩子们逐渐长大，“胖”对他们就再也不是褒义词、中性词了。

在刘云曼所在儿童肥胖门诊，医生们一般不直接用“胖”形容肥胖儿童，而是代之以“大体重”。这位临床营养师向知识分子介绍，这些大体重的孩子们随着年龄的增长，自尊感变强，会跟同龄人比较，会自卑。脾气暴躁，沉默，拒绝眼神接触就成了就诊者的常态，需要通过友好的沟通建立医患之间的信任关系。

在一个周三的下午，刘云曼所在的儿童肥胖门诊中，来了近10个就诊家庭，那些比同龄人体格大了一圈的孩子大部分呆呆地低头坐在医生对面，由前来陪诊的父母或者其他看护人介绍情况。一个11岁的女孩，因为母亲对自己饮食的描述，当场和母亲发生冲突——“因为体重，他们心理上会更容易自卑、脆弱……对于青春期的这些孩子，家长进行饮食和运动管理就会特别难”，临床营养师刘云曼这样解释。

蔺宏伟则告诉《知识分子》，根据相关指南，有意愿进行袖胃切除手术的患者，需要先进行心理评估，评估后发现，“基本上，到目前为止，到我这边来的所有的青少年患者，几乎都有心理问题，甚至有孩子在术前评估期间确诊抑郁症后，需要专门去精神心理科门诊进行规范治疗，病情控制后再来再做手术。”

这样一个世界，成年人都很难控制自己，遑论孩子

肥胖的原因？很复杂，生活方式是重要因素。

上海儿童医学中心副院长、临床营养学科带头人洪莉教授说：儿童肥胖归因于基因和后天环境因素。儿童饮食结构失衡，能量过剩，久坐生活，会导致孩子们的肥胖发生。

“很大程度上是社会环境的原因，我们不能一味地怨这些孩子”，营养师刘云曼解释，运动方面，学业压力，需要孩子坐下来的活动太多，而能让他们运动的场馆又太少，还有电子产品的诱惑；饮食方面，家庭饮食素养不高，深加工食品随处可见。

“这样的一个世界，成年人都很难控制自己，遑论这些孩子？”

在清华大学社会学系教授景军主编的《喂养中国小皇帝》一书中，提到了改革开放后，独生子女一代的孩子们是如何投入了高油高盐的西方餐饮方式的怀抱。从父母到祖父母，大人们宠爱着孩子们，给他们提供糖果、饼干、薯片、冰淇淋、饮料，甚至催生了一个新名词“儿童食品”——然而，大多数人并没有意识到，这些美味背后的隐忧。

2016年，前述山东农村儿童肥胖的数据发表时，在《欧洲预防心脏病学杂志》的相关新闻稿中，山东省疾病预防控制中心、山东大学预防医学研究所调查组组长张迎秀博士提到：“过去30年，中国经历了快速的社会经济和营养变化，人们比过去吃得更多，但体力活动却更少。中国传统饮食已经转向高脂肪、高热量、低纤维的饮食……超重和肥胖的增加与农村家庭收入的增加同时发生，我们预计这种趋势在未来几十年将在山东省和中国其他地区持续下去。”

对于孩子们开始发胖的时间？相关数据并不多。在刘云曼的印象中，内分泌科、儿保科就有肥胖孩子，不过前来就诊的，主要都是学龄儿童。

而上文中小月的妈妈则清楚记得，“从小学开始，像气球吹的一样，她一下子就胖起来了，几乎每年20斤的速度，体重一直长……”

“她们学校禁止带零食，在家里也会控制一下饮食，我还特意告诉她们老师，中午不给她加饭，但体重还是涨”。这位家长觉得，小月的肥胖可能跟运动少有关，这是个典型的乖女孩，不爱运动，学业成绩还可以。

“在学校运动就不多，放学回家，休息一会，吃晚饭，6点半吃完，做作业到8点半、9点，然后睡觉。只要一开学，她在家基本上就是一个不是做作业，就是上课外班的状态，几乎没有运动的时间。寒暑假期间，饮食上家里稍微放松，各种零食、冷饮吃一吃，一年下来二三十斤就长上来了。”

吃得多，运动少，以及一些不良的生活习惯，比如：不吃早餐、熬夜，都是肥胖的助力。而肥胖一旦发生，控制起来就变得非常不易。

减肥，是一个考验家庭和社会的工作，儿童减重，更是如此。

在刘云曼所在的儿童肥胖门诊，家长需要带孩子每1-2个月前来复诊，评估孩子的情况并制定下一步饮食、运动方案——复诊的家长们给医生看孩子的各项监测数据和饮食记录，医生和营养师点评：肥胖儿童少吃炒蛋，避免油脂摄入过多；手撕面包油份很大，需要尽量回避……事无巨细，每个孩子的就诊时间几乎需要半小时。

（减肥）非常注重细节和过程，需要很大的毅力，刘云曼解释：“美国曾做过一个统计，一个孩子要瘦下来，需要至少26小时的专业医生进行面对面访谈并给予干预，以每2个月复诊一次算，26小时意味着3-4年，对患者依从性要求极高”。而目前，无论是门诊还是国内外研究，减重者的“流失率极高”，有无法坚持的，更多的，看到效果就停诊，然后反弹，“一两年后再来就诊，往往要从头开始……”

而对更多的家长而言，他们甚至可能不知道，或是没有想过去正规医院纠正。一些人会求助于那些打着减肥夏令营等旗号的减肥机构，然而，方法是否科学有待论证，虽然可能出现减重5斤、10斤，但是效果往往转瞬即逝，反弹频频出现。

小月妈妈曾想过带女儿去医院，但“只能去儿科，北京的儿科医院一般都是看大病，适合治疗肥胖的儿科内分泌门诊很难约，我之前尝试过几次，约不上”。后来，在“减肥师”的指导下，她带着孩子减肥，魔鬼式运动加上控制饮食，“一个暑假下来，我瘦了十几斤，她只减了两三斤”……

这样的经历，几乎是前来蔺宏伟诊室的孩子们的必经之路。这位减肥外科医生告诉《知识分子》：“到我这里来的孩子，大部分从小学时便开始了肥胖，他们大多经历过减肥的尝试，有的是自己在家摸索，有的甚至去过儿童医院接受过医生指导，控制饮食，体育锻炼，戒掉零食……却往往因为各种原因无法坚持，遭遇反弹，减不下来，孩子越来越接近青春期，健康管理越来越难，各种并发症也越来越严重，严重影响了生长发育……等孩子接近了成人的年龄，减重无望，在内科、儿科医生的推荐下，就只能来减重代谢外科了……”

扭转中国的“致胖环境”

近30多年来，我国的小胖墩越来越多，从城市到农村，校园、幼儿园都有了他们的身影，如何让发胖的孩子们变少些，如何让几年或是十几年后的肥胖成人减少一些呢？

在儿童肥胖报告解读中，马冠生他们写道：“尽管遗传因素在肥胖的发生发展中起着重要的作用，但考虑到在短的时间内，基因不可能发生太 大的变异。因此，儿童超重肥胖率在近年来的急剧增加，并不是因为基因发生了改变，而是由环境和社会因素的快速改变所致”。

在《中国儿童肥胖报告》中曾提及了一项上海和杭州两地7000余人参与的调查结果：4-8年级儿童做作业时间，工作日平均为140~ 160分钟，周末则有 200多分钟。而这些孩子花在看电视、玩电脑、看手机和平板电脑等的时间工作日超过60分钟，周末超过130分钟，且看电视等活动往往伴随着零食，看电视时间越长，零食摄入就会越多”，“平均每天看电视在5小时以上的女孩和每天看电视少于1小时的女孩相比，平均每天多摄入175千卡的能量。”

社会文化环境，同样是受访专家们多次提到的原因：目前，用于高脂/高能量密度食品广告的费用超过普通食品的广告费用，食品广告、商业推广中的这类不健康食品，诱惑着孩子们向家长索取购买，人们往往不知不觉完成了这种消费，商家赚到了钱，肥胖得到了蔓延。

在城市，以油炸、添加大量食用油为主要烹饪方式的西式快餐因其便利、易操作且能快速吸引儿童饮食兴趣，得以盛行；而即便在传统被认为食物更为新鲜健康的农村，深加工食品同样几乎无法抵御。前上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科主任汤庆娅教授告诉《知识分子》，他们曾去农村的小学进行调查，发现农村小学门口的小卖部全是高油高糖的饮食，深加工食品随手可得。

对于整个社会上环绕着儿童的不健康饮食与缺乏运动的环境，马冠生将其称为“致胖环境”，他认为，要想扭转儿童肥胖的态势，需要做的是致胖环境的彻底转变。

在欧洲，2006年开始便已有了全世界的第一个《抵制肥胖宣言》，其章程认为政府有责任提高公众在防止肥胖方面的健康意识；还需要在城市建设更多的自行车道和人行道，减少人们对汽车的依赖等。《宣言》的内容还包括限制商家向儿童出售高能量食物以及禁止为非健康儿童食品做广告等。

2014年开始，为了降低含糖饮料的摄入，美国、法国、英国、墨西哥等国家陆续实施了对含糖饮料征税的措施，对含糖饮料征税3.3%-20%。该税种征收数年后，相关评价表明，可在一定程度上使超重肥胖率降低。

2017年，WHO建议将含糖饮料税率设为20%，以调控含糖饮料的过度消费。

根据《儿童肥胖预防与控制指南（2021）》，除征税之外，对食品广告的监管，以及营养标签的使用，都对降低儿童肥胖的发生发展，乃至降低人群的高血压、高血脂、糖尿病等慢性疾病有作用。

早在2018年，《中国儿童肥胖报告》发布时，马冠生教授就提出：“肥胖一旦发生，逆转非常困难”。当前，对中国来说，正是预防和控制儿童肥胖的紧要关头，如果抓住时机、采取有效措施，不仅可减缓儿童肥胖的发展趋势，也可缓解将来与肥胖相关的慢性病的增长，儿童肥胖防控工作迫在眉睫。想要预防和控制儿童肥胖，需要改变中国现今的“致胖环境”，需要全社会共同努力。

“儿童肥胖防控工作应由政府主导，相关政策支持，多部门联合，全社会参与，才能实现对目标人群全覆盖的防控。” 马冠生教授告诉《知识分子》。

主要参考文献：

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[1] 中国儿童肥胖报告，马冠生等，人民卫生出版社，2017；

[2]《中国儿童肥胖报告》解读，张娜马冠生，《营养学报》，2017；

[3] 儿童肥胖预防与控制指南（2021），马冠生等，人民卫生出版社；

[4] 中国儿童肥胖的评估、治疗和预防指南，高珊等，中国妇幼健康研究，2021；

[5] Trends in overweight and obesity among rural children and adolescents from 1985 to 2014 in Shandong, China，Ying-xiu Zhang etc. European Journal of Preventive Cardiology, 2016.

[6] 现阶段上海儿童的肥胖问题及其对策建议, 韩文瑞文军, 上海纽约大学

[7] 各国儿童肥胖放控指南总结，张娜，张曼等，2019

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